Demande de prise en charge d’une hospitalisation dans l’un de nos établissements partenaires

Vous ou l’un des membres de votre famille allez être hospitalisé dans un de nos établissements partenaires.
Vous pouvez établir une demande de convention en complétant le formulaire ci-dessous.

 

Nos bureaux étant fermés ces lundi 26 et mardi 27 septembre 2022, votre demande de convention ne sera pas traitée avant le mercredi 28 septembre 2022.

* champs obligatoires

Nous vous rappelons que l'attestation de prise en charge sera délivrée sous réserve :

  • qu'aucun critère de l'hospitalisation ne fasse partie de nos exclusions ;
  • que vous soyez en ordre de paiement de vos primes et que la période de stage soit écoulée.